Chaque trimestre, un sujet étudié à la loupe ...
- Les Biomatériaux
- Les tests bactériens
- L'halitose
- La sonde parodontale
- Les curettes universelles
- Bistouris et Chirurgie parodontale
LES CURETTES UNIVERSELLES EN 10 QUESTIONS … REPONSES
Les questions :
- Curettes, pourquoi ?
- Universelles, pourquoi ?
- Affûtage manuel ou rotatif ?
- Cureter quoi ?
- Cureter comment ?
- Cureter en un ou plusieurs RV ?
- Précautions, contre-indications ?
- Instrumentation manuelle versus ultrasonique ?
- Curettes versus instrumentation rotative ?
- Cureter, surfacer, quelle différence ?
Les conseils de la cigogne ...
Les réponses :
Instrument de choix pour agir sur les supports bactériens , plaque ou tartre supra ou sous-gingivaux au contact dentaire, ou sur l'épithélium de poche. Doit par conséquent être particulièrement AFFUTE pour arracher les dépôts aux surfaces améllaires et surtout radiculaires, et pour pratiquer une coupe nette de la paroi molle de la poche.
A opposer aux curettes spécifiques dont les formes sont plus adaptées aux nombreuses morphologies radiculaires. Les curettes universelles trouvent cependant une large indication grâce à leur double extrémité symétrique , à leurs deux faces travaillantes à chaque extrémité, et à leurs deux tailles, standard et micro .
La technique a peu d'importance face au résultat escompté : une bonne coupe est essentielle et privilégie, plutôt que l'à-peu-près, un fréquent changement d'instrumentation . L'affûtage rotatif expose d'une part à un mauvais angle de coupe, d'autre part à casser le fil. Si l'affûtage manuel sur plaque ou sur machine est retenu, l'angle entre la face de la lame et la surface de la pierre doit être de 100-110°.
La poche parodontale se caractérise par un contenant et un contenu. Le contenant, c'est d'abord une paroi molle, l'épithélium de poche qui subit une pénétration bactérienne suivant un gradient de concentration. L'éviction de l'épithélium infiltré nécessite, pour être réaliste, la réalisation d'un biseau interne . C'est ensuite une paroi dure ; la paroi cémentaire contaminée par les endotoxines bactériennes (lipopolysaccharides) ; l'élimination totale du cément bordant la poche a été proposée par certains auteurs ; elle est en fait inutile, d'abord parce qu'illusoire (trois passages de curette neuve sur du cément laissent encore du cément) ; ensuite parce qu'elle fragilise cette zone sous gingivale difficile d'accès et d'entretien et donc expose à la carie. Enfin le contenu ; il s'agit pour certains d'un tissu de granulation important pour la cicatrisation, et qu'il faudrait préserver ; cette approche supplétive, aussi peu agressive que possible tranche avec les techniques d'antan, dites d'éradication de la poche.
Bons APPUIS impératifs ; sinon risques de « dérapages » et de se planter l'extrémité de la curette dans le pouce ; en cas de dents mobiles il faut prendre garde à maintenir une force importante sur le bord libre ou la face triturante de ces dents, pour prévenir le risque d'avulsion toujours possible.
L'étude récente d'Apatzidou (trois papiers dans le J Clin Perio) conclut à des résultats équivalents , que le curetage–surfaçage soit réalisé en une seule et longue séance, ou en plusieurs séances traitant chaque quadrant.
Un curetage nécessite auprès d'un sujet à risque (patient atteint d'une endocardite d'Osler, porteur de valve, atteint de RAA…) une ANTIBIOPROPHYLAXIE PREVENTIVE . Le protocole est le suivant : 3g d'amoxicilline 1 heure avant l'acte. On notera cependant les nouvelles dispositions demandant à prendre en compte le rapport risque/administration d'antibiotique. Le risque lors du détartrage est la bactériémie ; d'une part cette dernière est réduite de moitié après bains de bouche avant traitement pendant une minute avec de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée ; d'autre part, si nous ne sommes en présence que de tartre supra-gingival, avec absence de poche et d'inflammation (voir étude de Trombelli de 4/04 dans le J Clin Perio), le curetage n'entraînera pas plus de bactériémie que le brossage des dents !
On reproche classiquement aux ultrasons leur manque de proprioception et les irrégularités de surface laissées après traitement ; le premier point impose après passage des US une vérification avec sonde ou curette manuelle qui exploreront la surface radiculaire sous-gingivale à la recherche de résidus tartriques résiduels ; à la seconde objection, on peut avancer que des irrégularités de surface ne sont pas un obstacle à la formation d'une nouvelle attache (l'intégration osseuse ne se fait-elle pas sur des implants avec macro et micro-rugosités de surface ?). Autre avantage, et non des moindres à mettre au crédit des US, un gain de temps et de fatigue , et ce notamment au niveau des poches profondes, étroites et des furcations .
Les instruments rotatifs sont utilisés après l'étape du surfaçage radiculaire : le passage d'une brossette poils nylon enduite de pâte à polir améliore l'état de surface , prévient les nouveaux dépôts et facilite l'hygiène du patient. L'utilisation d'une fraise diamantée à grains fins, à extrémité conique a été proposée pour réaliser un curetage rotatif de la poche et de son contenu . Si le résultat est au rendez-vous pour l'élimination du tartre et le curetage du contenu de la poche, on ne saurait cependant trop recommander aux utilisateurs de cette méthode d'avoir la main douce : peu de proprioception et risque iatrogène (en cas de pression exagérée, risque d'initier des caries radiculaires).
L'objectif du curetage radiculaire est l'élimination du tartre sous-gingival et le curetage du cément nécrotique (jusqu'à obtenir une surface « lisse et dure comme le verre ») ; si laisser des irrégularités n'empêche pas la cicatrisation, cela risque en revanche de faciliter la future fixation de bactéries et la recolonisation du site. C'est la raison pour laquelle le curetage radiculaire doit être suivi d'un surfaçage ou lissage radiculaire ; ce résultat est obtenu par le positionnement de la curette, l'angle d'attaque par rapport à la surface radiculaire passant de 45 à 90° pour la position curetage à moins de 45° pour le surfaçage.
1 Interrogatoire : identifiez les patients à risque è antibioprophylaxie préventive
2 Instruments affûtés : renouvelez fréquemment votre stock de curettes !
3 Soignez la qualité de vos points d'appui : caresser le tartre n'est guère productif
4 Précédez le curetage d'un bain de bouche à l'aide d'un liquide antiseptique
5 N'hésitez pas à faire connaissance avec les nouveaux inserts ultrasoniques spécifiques paros : profil adapté aux poches profondes et étroites
6 Curettes stockées sous sachet stérile: prenez garde à l'extrémité des curettes susceptibles de percer le sachet; attention aux risques de se blesser ou de contamination