Chaque trimestre, un sujet étudié à la loupe ...
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- La sonde parodontale
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LES BIOMATERIAUX EN 10 QUESTIONS ... REPONSES
Les questions :
- Pourquoi recourir à des substituts osseux alors que l'os autogène est disponible « sur place », dans la cavité buccale ?
- Quelles sont les familles de biomatériaux ?
- Tous ces matériaux peuvent-ils être utilisés sans risques ?
- Quels risques pour quels biomatériaux ?
- Quel biomatériau pour quelle indication ?
- Les propriétés idéales d'un biomatériau ?
- Quelles précautions pratiques lors de la mise en place des biomatériaux ?
- Des contre-indications locales à l'utilisation de substituts osseux ?
- Un biomatériau, sous quelle forme ?
- Quelles perspectives ?
Les réponses :
L'os autogène possède des propriétés différentes selon qu'il est de nature spongieuse, corticale ou cortico-spongieuse, ce qui implique des comportements non toujours prédictibles ; en outre, il ne peut être prélevé qu'en quantités limitées, souvent insuffisantes pour les besoins de la chirurgie.
Matériaux allogènes (origine humaine), biologiques – xénogreffes (origine animale), corail ou algue, alloplastiques (de synthèse).
Les matériaux utilisés doivent être certifiés CE , avoir un suivi (matériau-vigilance) et n'excluent pas l'aléa thérapeutique, c'est-à-dire le problème médical suite à l'utilisation des biomatériaux, en l'absence de faute de l'opérateur. Il résulte de cette complication exceptionnelle le devoir impératif et systématique d'information du patient sur les caractéristiques du biomatériau utilisé. Les avantages et risques devront être clairement explicités, cette information pouvant s'accompagner du consentement éclairé écrit du patient.
Complications mortelles après des greffes d'hormone de croissance d'origine pituitaire, (maladie de Kreutzfeld-Jacob après administration d'hormone d'origine humaine, encéphalopathie spongiforme après hormones d'origine bovine), en revanche aucun risque n'est décrit lorsque sont prises un certain nombre de précautions au niveau de la fabrication : pour les banques d'os d'origine humaine, sélection des patients (absence notamment d'atteintes virales), préparation inactivant les agents transmissibles non conventionnels (prions) ; biomatériaux d'origine bovine : choix de vaches en dehors des zones de contamination (vaches d'origine américaine et non suisse…), préparation à partir d'os longs associant traitements chimique et thermique.
Les substituts osseux n'ont pas tous la même vitesse de résorption ; la cicatrisation idéale suppose le remplacement progressif du matériau de comblement par l'os régénéré. Ce n'est pas toujours le cas, loin s'en faut ; certains substituts osseux alloplastiques aux temps de résorption rapides, comme les phosphates tricalciques ß laisseront après quelques semaines une image radio-claire après comblement, l'organisme n'ayant pas trouvé les éléments inducteurs ou conducteurs suffisants pour rapidement succéder à la dégradation du biomatériau (indication : comblement post-extractionnel ou mainteneur d'espace); en revanche, on a décrit la présence de biomatériau d'origine bovine quatre ans après leur implantation, ce dernier n'ayant pas été résorbé (indication : défaut infra-osseux ou soulevé de sinus).
En premier lieu, être ostéoinducteur, c'est-à-dire pouvoir, en l'absence de cellules ostéoformatrices, ostéoprogénitrices de l'organisme, fabriquer de l'os ; cela n'existe malheureusement encore pas puisque seul l'os autogène possède cette propriété. En second lieu être ostéoconducteur, c'est-à-dire être en mesure d'assurer la conduction mécanique, l'échafaudage, des cellules osseuses chargées de la néoformation osseuse, tout en se dégradant progressivement, au fur et à mesure de l'apposition osseuse .
Ne pas réaliser de sur-comblement des alvéoles ou des défauts intra-osseux ; assurer une bonne vascularisation du matériau greffé ; ne pas écraser les granules de façon à laisser les micro-chambres de croissance osseuse du biomatériau intactes ; mélanger le biomatériau à l'extérieur de la cavité buccale avec du sang du patient (prélevé au niveau du site chirurgical) plutôt qu'avec du produit anesthésique ou du sérum physiologique ; si possible recouvrir complètement le matériau greffé de façon à obtenir une cicatrisation primaire.
Eviter de combler un site d'extraction infecté ; il faut rappeler qu'une des principales sources d'échec implantaire résulte de l'extraction de dents infectées ; le comblement ne pourra se faire qu'après curetage soigneux du tissu de granulation.
Eviter de combler un défaut à une ou deux parois à moins de l'associer à une technique de régénération tissulaire.
Les biomatériaux proposés sous forme de granulés sont en général conditionnés en seringue, et déposés au fur et à mesure jusqu'à remplissage de la cavité à combler. De nouvelles consistances, crémeuses ou crémeuses puis auto-durcissantes (brushite + CaSO 4 ) facilitent grandement la mise en place et la façon du biomatériau dans la cavité.
Plusieurs voies d'amélioration et de recherche des biomatériaux. Les capacités ostéo-conductrices des biomatériaux sont satisfaisantes, avec selon les différentes familles des temps de résorption variables permettant le meilleur choix en fonction de l'indication clinique. Les indications peuvent être augmentées en associant les biomatériaux entre eux (différents matériaux alloplastiques dans les céramiques biphasées), avec une partie organique (séquence d'acides aminés) améliorant la bioactivité ou dans la composition citée plus haut (brushite + CaSO 4 ) associant substitut osseux de synthèse et membrane résorbable.
L'évolution majeure sera l'acquisition de propriétés ostéo-inductrices ; elles seront rendues possibles par l'adjonction de BMP (notamment la protéine recombinante humaine2), de facteurs de croissance, ou de cellules souches pluripotentes issues de la moelle osseuse.
Une ample bibliographie est disponible dans le fascicule édité en 2005 par l'ADF, mise à jour des différents biomatériaux actuels et de leurs propriétés.
Ne pas choisir un biomatériau à cause de sa position de leader dans les publicités des revues professionnelles ; privilégier en revanche dans le choix d'un biomatériau ses propriétés et l'indication de celles-ci aux exigences des situations cliniques.
En cas d'utilisation d'un biomatériau d'origine allogène ou animale, évaluer l'intérêt clinique que peut apporter ce biomatériau, et le rapporter au risque potentiel engendré par ce matériau non autogène ni alloplastique.
Associer à un comblement une antibioprophylaxie de couverture (antibiotique à spectre large de 6 à 12 jours).
