Pôle d’Odontologie
Service de soins bucco-dentaires
Hôpital Civil
1 , Place de l’Hôpital
67091 Strasbourg Cedex
UF 8607 – Parodontologie
Pr H. Tenenbaum
Consultation Halitose
Dr Yves Reingewirtz
1Etat civil Date :………………… N° …
Nom :……………………………jf :………..………. Prénoms :……………………
Date de naissance : ………………. Lieu de naissance : ………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………….
tel : ……………... adresse email : ………….
Numéro Sécurité Sociale : ………………………….
Adressé par (praticien, autre service, internet….) ………………………………………..
Motif de la consultation : …………………………………………………………………
2 Questionnaire médical
Bilan médical :
Antécédents de diabète ………………………………………………………………………...
Troubles digestifs : reflux gastro-oesophagien, vomissements (fréquence), …………………...
Pathologie Rénale ………….. ; Hépatique ………… ; Pulmonaire …… ; Cardio-vasculaire .
ORL : ……………………………… Respiration buccale : ………………………..
Anomalie génétique (TMAU…) : …………………… Surmenage, stress : …………………..
Transpiration :…………………………… Autres : …………………………………………...
Médicaments : …………………………………………...
Analyses, radios, examens déjà réalisés (préciser la date) : …………………………………….
Praticiens déjà consultés pour ce problème (par discipline) :…………………………………... …………………………………………………...
3 Historique
préciser :
date d’apparition ?
période et fréquence de la gêne dans la journée ?
:apparition périodique ?
gêne dans les rapports sociaux et/ou familiaux ?
problème révélé par l’entourage ?
sensation-gêne personnelle ?
4 Habitudes alimentaires
Nombre de repas/jour + horaires: ……………………………………………………….
Régime : ………………………. Grignotage(bonbons, chewing-gums….) : ……….
Aliments (ail, oignons, ciboulette ; fromages + moisissures ;……) :……………………
Boissons : eau (fréquence) ……………………. Alcool (fréquence) ……………………
Tabac : …………………………………………
5 Examen bucco-dentaire
1 Hygiène : Excellente ¤ Satisfaisante ¤ Insuffisante ¤
Utilisation de Brosse à dent manuelle ¤ ; Brosse à dent électrique ¤ ; goupillon ¤ ; fil dentaire ¤ ; gratte-langue ¤ ; hydropulseur ¤
Nombre d’utilisations par jour ………………
Nombre de brosses à dents par trimestre ………….
2 Langue : Surface-relief / Couleur / Enduit-mousse
Amygdales :
3 Points de contact : Satisfaisants ¤ Déficient(s) ¤ papille(s) absente(s) ¤
secteur(s) : secteur(s) :
4 Dents
-mylolyses …………..
-obturations anciennes, non étanches ou débordantes …………………
-caries profondes ……………………………………………………….
-nécrose pulpaire, granulome , …………………………………………
-fracture coronaire ou radiculaire ………………………………………
-appareillage orthodontique …………………………………………….
5 Prothèses dentaires
*Fixes :
- anciennes CIV, Richmond, couronne façonnée… ¤
- caries radiculaires sous couronnes ¤
- reconstitutions vis + résine composite ou amalgame sous ancienne couronne ¤
- traitements radiculaires incomplets ¤
- couronnes provisoires résine anciennes ¤
- couronnes débordantes ou descellées ¤
- pontiques hygiéniques ¤ ; compressifs ¤
*Amovibles
. Partielles : ancienneté, dépôts, PCM : …………………………….
S.O. : ………………….
. Totales: : ancienneté, dépôts, colle, réparation : …………………………….
S.O. : ………………….
6 Parodonte
- Santé parodontale ¤
- Maladie parodontale ; diagnostic : ………………………………………………….
- Plaque : PI moyen (Loe&Silness, 0-3) : …………
- Etat gingival : saignements spontanés ¤ saignements provoqués ¤
- SBI moyen: (Mülhemann, 0-5) : ………
- Hyperplasie gingivale, recouvrement muqueux partiel de dents de sagesse :…..
- Furcations aisées d’accès, tunnelisées ¤ ; nettoyage difficile ¤
- Pathologie infectieuse ou virale aigüe (GUNA, angine de Vincent, aphtose) : …….
SBI |
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PI |
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pal |
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Aep
vest |
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1 |
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8 |
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1 |
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Aep
Vest |
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Aep
ling |
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Rec |
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Furc |
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Mob |
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SBI |
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Date……… Nombre de sites >4mm :……..
6 Examens complémentaires
1 Score organoleptique du fil :
Avis accompagnant (si témoin positif) : ………………………………………….
Avis du (de la) patient(e) …………………………………………………………
2 Test du poignet léché
à 1 minute
Avis accompagnant (si témoin positif) : ………………………………………….
Avis du (de la) patient(e) …………………………………………………………
3 Scores organoleptiques
Heure examen :………….. / Heure dernier repas ou brossage : …………………
Score buccal
Juge 1 (0-4) : ……………………………….
Juge 2 (0-4) : ……………………………….
Avis accompagnant (si témoin positif) : ………………………………………….
Score nasal
Juge 1 (0-4) : ……………………………….
Juge 2 (0-4) : ……………………………….
Avis accompagnant (si témoin positif) : ………………………………………….
4 Jet salivaire
analysehalimètre 1er jet jour 1 ……….. 2 ………… 3 ……… 4 ……… 5 ….……
Jour examen : jet n°5 ………6 ………… 7 …………. 8 ……….
5Halimètre
Score 1 maxi………….. ; plateau ………… Score 2 maxi…………. ; plateau………...
Score 3 maxi………….. ; plateau ………… Score 4 maxi…………. ; plateau………...
6 OralChroma
- Scores en ng/100ml : H2S …….. ; CH3SH ……….. ; (CH3)2S …………
- Scores en ppb : H2S …….. ; CH3SH ……….. ; (CH3)2S …………
7 Examens bactériologiques
Prélèvement à la surface de la langue ¤
Prélèvement au niveau d’une (ou plusieurs) poche(s) parodontale(s) ¤
8 Analyse de l’air expiré par chromatographie gazeuse
8 Examens complémentaires demandés
- médical (ORL, gastro-entérro, Y….)
- bilan sanguin
- radiographique
8 Plan de traitement